בקצרה: קבלת החלטות במצבי חירום מתחילה הרבה לפני המשבר. לצוות טיסה 1549 היו כשלוש וחצי דקות לבחור דרך פעולה, אבל ההכרעה נשענה על עשרות שנות אימון ועבודת צוות.
שתי דקות אחרי ההמראה נשמעו הפגיעות
ב־15 בינואר 2009 המריאה טיסה 1549 של US Airways מנמל התעופה לה גוארדיה בניו יורק בדרכה לשארלוט. על מטוס האיירבוס A320 היו 150 נוסעים וחמישה אנשי צוות.
כשתי דקות לאחר ההמראה, בגובה של כ־2,800 רגל, המטוס התנגש בלהקת אווזים קנדיים. הנוסעים שמעו חבטות חזקות וראו אש יוצאת מהמנועים. בתוך תא הטייס נעלם כמעט כל הדחף משני המנועים.
הקברניט צ'סלי "סאלי" סאלנברגר לקח את ההגאים. טייס המשנה ג'פרי סקיילס החל לעבוד על רשימת הבדיקה ולנסות להתניע מחדש את המנועים. במקביל, הפיקוח האווירי הציע להם לחזור ללה גוארדיה ובהמשך לפנות לשדה התעופה טטרבורו בניו ג'רזי.
על הנייר היו כמה אפשרויות. במציאות המטוס איבד גובה בכל שנייה.
סאלנברגר העריך שלא יגיע בבטחה לאף מסלול. הוא הודיע בקשר שהם ינחתו בהדסון. כשלוש וחצי דקות לאחר פגיעת הציפורים נגע המטוס במי הנהר.
כל 155 האנשים שהיו עליו שרדו. דיילת וארבעה נוסעים נפצעו קשה, ועשרות אחרים סבלו מפציעות קלות ומהיפותרמיה. מעבורות וסירות שעבדו באזור הגיעו במהירות וחילצו את הנוסעים שעמדו על הכנפיים ועל מגלשות החירום.
לא אדם אחד ולא נס
האירוע קיבל במהירות את הכינוי "הנס על ההדסון", וסאלנברגר הפך לגיבור לאומי. אבל דוח החקירה של המועצה הלאומית לבטיחות בתעבורה האמריקאית, NTSB, מציג תמונה מעניינת יותר.
ההישרדות לא נזקפה רק להחלטה אחת של הקברניט. החוקרים ציינו את קבלת ההחלטות ואת עבודת הצוות בתא הטייס, את פעולת צוות הקבינה בפינוי, את ציוד ההצלה שהיה במקרה על המטוס ואת התגובה המהירה של כלי השיט בסביבה.
גם בתוך תא הטייס, זה לא היה מופע יחיד. סאלנברגר הטיס והכריע בכיוון הפעולה. סקיילס ניסה להחזיר את המנועים לפעולה וניהל את הבדיקות. כל אחד מהם עשה עבודה אחרת, והשילוב ביניהן הפחית עומס ברגע שבו הזמן והקשב היו המשאבים הנדירים ביותר.
המילה "נס" מתארת היטב את התחושה. היא מתארת פחות טוב את המערכת שאפשרה את התוצאה.
האם המטוס היה יכול לחזור לשדה?
לאחר התאונה בדקה ה־NTSB בסימולטורים אם ניתן היה לחזור ללה גוארדיה או להגיע לטטרבורו. בחלק מהניסיונות, כאשר הטייסים ידעו מראש מה עומד לקרות ופנו מיד לאחר פגיעת הציפורים, הם הצליחו להגיע למסלול.
אלא שזהו יתרון שאין לאדם בזמן אמת. צוות אמיתי צריך לזהות מה קרה, לבדוק את מצב המנועים, לחלק תפקידים, להעריך חלופות ולהחליט. כשהחוקרים הוסיפו לסימולציה פרק זמן שמייצג את תהליך הזיהוי וההחלטה, ניסיונות החזרה לא הצליחו.
הפער הזה חשוב הרבה מעבר לתעופה. קל לבקר החלטה לאחר מעשה כאשר כל המידע כבר מסודר, התוצאה ידועה והשעון עצר. למקבל ההחלטה לא היו התנאים האלה.
ה־NTSB קבע שהנחיתה בנהר הייתה החלטה נכונה וייחס את הישרדות הנוסעים, בין היתר, לקבלת ההחלטות ולניהול משאבי הצוות.
החלטה מהירה שהוכנה במשך עשרות שנים
בזמן התאונה צבר סאלנברגר כ־19,663 שעות טיסה, מתוכן אלפים על מטוסי A320. סקיילס צבר יותר מ־15 אלף שעות טיסה, אף שהיה חדש יחסית בתפקידו על הדגם הזה.
סאלנברגר תיאר את ניסיונו כ"הפקדות קטנות וקבועות בבנק של ניסיון, השכלה ואימון". ביום התאונה, אמר, הייתה בחשבון יתרה שאפשרה משיכה גדולה.
אינטואיציה מקצועית אינה קסם ואינה תחושת בטן מקרית. היא נוצרת מחשיפה ארוכה למצבים, מתרגול, מתחקור ומלמידת דפוסים. ברגע חירום אין זמן לבנות מודל חדש מאפס; משתמשים בדפוסים שנבנו לפניו.
גם ההכרעה עצמה הייתה פשוטה יחסית בניסוחה. ברגע שסאלנברגר הבין שהמסלולים אינם בהישג יד, הוא הפסיק לנסות לייצר אפשרות מושלמת והתמקד באפשרות הישימה ביותר: נהר רחב, ארוך וקרוב, ללא בניינים ואוכלוסייה על מסלול הגישה.
מה לוקחים מזה לקבלת החלטות?
ראשית, החלטות תחת לחץ מתכוננות מראש. תרגול, ניסיון ותחקור מייצרים את ספריית הדפוסים שעליה נשענת האינטואיציה.
שנית, מחלקים תפקידים. צוות שבו כולם מנסים לעשות הכול מאבד קשב וזמן. צריך להבהיר מי מכריע, מי אוסף מידע ומי מבצע.
שלישית, מצמצמים אפשרויות כשהזמן מתקצר. בשלב מסוים החיפוש אחר האפשרות הטובה ביותר הופך למסוכן יותר מבחירה באפשרות טובה וישימה.
רביעית, שופטים החלטה לפי תנאי זמן אמת. אי אפשר לדרוש מאדם שפעל בשלוש וחצי דקות את הבהירות של חוקר שעבד במשך חודשים.
הנחיתה על ההדסון נראתה כמו רגע אחד של קור רוח. למעשה, היא הייתה התוצאה של עשרות שנות אימון, צוות שידע לעבוד יחד והחלטה להפסיק לחפש מסלול שכבר לא היה אפשר להגיע אליו.
להעמקה
ההחלטה על ההדסון מראה שהכרעה מהירה נשענת על הכנה, חלוקת תפקידים והבנת מגבלת הזמן. קראו גם על קבלת החלטות בתנאי אי־ודאות ועל ההבדל בין אומץ להתעקשות בסיפורו של ניקי לאודה. בסדנת „להחליט נכון” מתרגלים כלים לקבלת החלטות תחת לחץ.